Fundoplication conversion in roux-en-y gastric bypass for control of obesity and gastroesophageal reflux: systematic review / Conversão de fundoplicatura em bypass gástrico em y-de-roux para controle da obesidade e do refluxo gastroesofágico: revisão sistemática

ABSTRACT Introduction : Obesity is related with higher incidence of gastroesophageal reflux disease. Antireflux surgery has inadequate results when associated with obesity, due to migration and/or subsequent disruption of antireflux wrap. Gastric bypass, meanwhile, provides good control of gastroesophageal reflux. Objective: To evaluate the technical difficulty in performing gastric bypass in patients previously submitted to antireflux surgery, and its effectiveness in controlling gastroesophageal reflux. Methods: Literature review was conducted between July to October 2016 in Medline database, using the following search strategy: ("Gastric bypass" OR "Roux-en-Y") AND ("Fundoplication" OR "Nissen ') AND ("Reoperation" OR "Reoperative" OR "Revisional" OR "Revision" OR "Complications"). Results: Were initially classified 102 articles; from them at the end only six were selected by exclusion criteria. A total of 121 patients were included, 68 women. The mean preoperative body mass index was 37.17 kg/m² and age of 52.60 years. Laparoscopic Nissen fundoplication was the main prior antireflux surgery (70.58%). The most common findings on esophagogastroduodenoscopy were esophagitis (n=7) and Barrett's esophagus (n=6); the most common early complication was gastric perforation (n=7), and most common late complication was stricture of gastrojejunostomy (n=9). Laparoscopic gastric bypass was performed in 99 patients, with an average time of 331 min. Most patients had complete remission of symptoms and efficient excess weight loss. Conclusion: Although technically more difficult, with higher incidence of complications, gastric bypass is a safe and effective option for controlling gastroesophageal reflux in obese patients previously submitted to antireflux surgery, with the added benefit of excess weight loss.

RESUMO Introdução: Obesidade está relacionada à maior incidência de doença do refluxo gastroesofágico. Cirurgia antirrefluxo apresenta resultados inadequados quando associada à obesidade, devido à migração e/ou ruptura posterior da válvula antirrefluxo. Bypass gástrico enquanto isso determina bom controle de refluxo gastroesofágico. Objetivo: Avaliar a dificuldade técnica na realização de bypass gástrico em pacientes previamente submetidos à cirurgia antirrefluxo, e sua eficácia no controle do refluxo gastroesofágico. Método: Revisão de literatura foi realizada entre os meses de julho a outubro de 2016, na base de dados Medline, com a seguinte estratégia de busca: ("Gastric Bypass" OR "Roux-en-Y") AND ("Fundoplication" OR "Nissen") AND ("Reoperation" OR "Reoperative" OR "Revisional" OR "Revision" OR "Complications"). Resultados: Foram inicialmente classificados 102 artigos selecionando-se, por critérios de exclusão, apenas seis ao final. Foram incluídos 121 pacientes, sendo 68 mulheres. A média de índice de massa corporal pré-operatório foi 37,17 kg/m² e idade de 52,60 anos. Fundoplicatura de Nissen laparoscópica foi a principal operação antirrefluxo prévia (70,58%). Os achados mais comuns na endoscopia digestiva alta foram esofagite (n=7) e esôfago de Barrett (n=6); a complicação precoce mais comum foi perfuração gástrica (n=7), e tardia, estenose de anastomose gastrojejunal (n=9). Bypass laparoscópico foi realizado em 99 pacientes, com tempo médio de 331 min. A grande maioria dos pacientes apresentou completa remissão dos sintomas e perda eficiente do excesso de peso. Conclusão: Apesar de tecnicamente mais difícil, com maior incidência de complicações, o bypass gástrico é opção segura e efetiva no controle do refluxo gastroesofágico em pacientes obesos previamente submetidos à operação antirrefluxo, com a vantagem adicional da perda do excesso de peso.

Long-Term Postoperative endoscopic findings after gastric bypass procedure: a co-occurrence analysis / Achados endoscópicos no pós-operatório tardio após bypass gástrico: análise de co-ocorrência

ABSTRACT Background A multitude of endoscopic findings post-gastric bypass procedures have been previously reported in the literature, but to our knowledge, no present rules exist that could guide clinicians regarding which findings should be actively sought, once an initial finding is identified. Objective To identify co-occurrence patterns among endoscopic findings of patients having undergone past gastric bypass procedure. Methods Our registry involves all consecutive patients undergoing an upper endoscopic evaluation after a gastric bypass procedure. We collected information on the presence of the endoscopic findings in post-gastric bypass surgery patients. Co-occurrence evaluation involved the use of intersection, cluster and item factor analyses. Results A total of 396 endoscopic evaluations were made on 339 patients. Most patients were female (81.1%), with an average BMI of 31.88±6.7 at the time of endoscopy. Esophagitis was the most common isolated finding (35.3%). Endoscopic findings clustered around two groups, (1) the ring-related complications involving ring displacement, ring slips and gastric pouch, while (2) stenosis-related findings involved dilation and stenosis (P<0.01). Conclusion While most endoscopic findings after gastric bypass endoscopic procedures are isolated, ring and stenosis-related clusters should be used as a set of rules by clinicians, as it might enhance their probability of finding co-occurring conditions.

RESUMO Contexto Uma grande quantidade de achados endoscópicos após procedimentos de bypass pós-gástricos foram previamente relatados na literatura, mas, que seja de nosso conhecimento, não existem regras atuais que poderiam orientar os médicos sobre quais achados devem procurar uma vez que um achado inicial é identificado. Objetivo Identificar padrões de co-ocorrência entre os achados endoscópicos de pacientes submetidos ao procedimento de bypass gástrico no passado. Métodos O nosso registo envolve pacientes consecutivos submetidos a uma avaliação endoscópica alta após um procedimento de bypass gástrico. Foram colhidas informações sobre a presença de achados endoscópicos após cirúrgica de bypass gástrico à Y de Roux com ou sem anel. Avaliação de co-ocorrência envolveu o uso de cruzamento, agrupamento e fator de produto de análise. Resultados Um total de 396 avaliações endoscópicas foram realizadas em 339 pacientes. A maioria dos pacientes eram do sexo feminino (81,1%), com IMC médio de 31,88±6,7 no momento da endoscopia. Esofagite foi o achado isolado mais comum (35,3%). Achados endoscópicos agrupados em torno de dois grupos, as complicações relacionadas ao anel envolveram deslocamento anel, deslizamentos anel e bolsa gástrica e relacionadas a estenoses envolveram dilatação e estenose (P<0,01). Conclusão Enquanto a maioria dos achados endoscópicos após procedimentos de bypass gástrico são isolados, agrupamento relacionado a anel e estenose poderiam ser usados como um conjunto de regras para médicos, uma vez que pode melhorar a sua probabilidade de ser encontrando em condições co-ocorrentes.

ENDOSCOPIC SLEEVE GASTROPLASTY - MINIMALLY INVASIVE THERAPY FOR PRIMARY OBESITY TREATMENT / GASTROPLASTIA VERTICAL ENDOSCÓPICA - TERAPÊUTICA MINIMAMENTE INVASIVA PARA TRATAMENTO PRIMÁRIO DA OBESIDADE

ABSTRACT Background: Less invasive and complex procedures have been developed to treat obesity. The successful use of Endoscopic Sleeve Gastroplasty using OverStitch(r) (Apollo Endosurgery, Austin, Texas, USA) has been reported in the literature. Aim: Present technical details of the procedure and its surgical/ endoscopic preliminary outcome. Method: The device was used to perform plications along the greater curvature of the stomach, creating a tubulization similar to a sleeve gastrectomy. Result: A male patient with a BMI of 35.17 kg/m2 underwent the procedure, with successful achievement of four plications, and preservation of gastric fundus. The procedure was successfully performed in 50 minutes, time without bleeding or other complications. The patient presented mild abdominal pain and good acceptance of liquid diet. Conclusions: The endoscopic gastroplasty procedure was safe, with acceptable technical viability, short in duration and without early complications.

RESUMO Racional: Procedimentos menos invasivos e complexos têm sido desenvolvidos para o tratamento da obesidade. A gastroplastia vertical endoscópica com uso de OverStitch(r) (Apollo Endosurgery, Austin, TX, EUA) já foi relatada com sucesso na literatura. Objetivo: Apresentar detalhes técnicos do procedimento e seu resultado cirúrgico/endoscópico preliminar. Método: O equipamento foi utilizado para realizar plicaturas ao longo da grande curvatura gástrica, objetivando tubulização do estômago semelhante a gastrectomia vertical. Resultado: O método foi aplicado em paciente com IMC 35,17 kg/m2, sendo realizadas quatro plicaturas, preservando o fundo gástrico. O procedimento foi realizado com sucesso em 50 min, sem sangramento ou outras complicações. O paciente evoluiu com dor abdominal leve, e teve boa aceitação de dieta líquida. Conclusão: A realização da gastroplastia endoscópica foi segura, com viabilidade técnica aceitável e reprodutível, com curto tempo de procedimento, sem complicações precoces.

Total clipless cholecystectomy by means of harmonic sealing / Colecistectomia laparoscópica totalmente ultrassônica sem uso de clipe metálico

BACKGROUND: In traditional laparoscopic cholecistectomy, the cystic duct and artery are commonly closed by metallic clips just before their division. Although the placement of these clips for occluding cystic artery and duct can be considered safe, biliary leaks and bleeding may occur especially by its dislodgement. AIM: To report a prospective case-series in total clipless cholecystectomy by means of harmonic shears for closure and division of the artery and cystic duct as well removal of the gallbladder from the liver. METHODS: Was evaluate a series of 125 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy where the sealing and division of cystic artery and duct was carried out only by harmonic shears. The intact extracted gallbladder was submitted to a reverse pressure test for assessment of the technique safety by means of CO2 insuflation. RESULTS: The most common indication for surgery was gallstones. The mean operative time was 26 min and all gallbladders were dissected intact from the liver bed. There was no mortality and the overall morbidity rate was 0.8% with no hemorrhage or leaks. The reverse pressure test showed that all specimens support at least 36-mmHg of pressure without leaking. CONCLUSION: The harmonic shears is effective and safe in laparoscopic cholecystectomy as a sole instrument for sealing and division of the artery and cystic duct. The main advantages could be related to the safety and decreased operative time. .

RACIONAL: A colecistectomia laparoscópica na técnica tradicional oclui o ducto cístico e a artéria cística por clipes cirúrgicos, que podem se deslocar ou desprender no pós-operatório, possibilitando a ocorrência de fístula biliar ou hemorragia. OBJETIVO: Relato prospectivo de série de casos de colecistectomias laparoscópicas sem uso de clipe cirúrgico, sendo que a ligadura e secção da artéria cística e do ducto cístico foram realizadas por meio de bisturi ultrassônico. MÉTODO: Foram incluídos 125 pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica sem utilização de clipe cirúrgico metálico, onde a ligadura da artéria e do ducto cístico e também a remoção da vesícula biliar de seu leito hepático foram realizadas por meio de tesoura ultrassônica. Realizou-se teste de pressão reversa na vesícula biliar removida intacta do leito hepático para verificar a segurança da técnica. RESULTADOS: A principal indicação cirúrgica foi a colelitíase. O tempo cirúrgico médio foi de 26 min e todas as vesículas biliares foram retiradas intactas do leito hepático. Não houve mortalidade e a taxa global de morbidade foi de 0,8%, sem hemorragias ou fístulas. O teste de pressão reversa mostrou que o ducto cístico ocluído pelo bisturi harmônico suportou ao pelo menos 36 mmHg de pressão sem que ocorresse nenhum vazamento. CONCLUSÃO: O bisturi harmônico é eficaz e seguro em colecistectomias laparoscópicas eletivas como um instrumento único para ocluir e seccionar tanto a artéria cística quanto o ducto cístico. Vantagens podem ser apontadas ao método com relação a sua segurança e diminuição do tempo cirúrgico. .

Simplified gastric bypass: 13 years of experience and 12,000 patients operated / Bypass Gástrico Simplificado: 13 anos de experiência e 12.000 pacientes operados

BACKGROUND: Obesity is increasingly prevalent disease worldwide and bariatric surgery is the most effective treatment for the most severe cases. The Roux-en-Y gastric bypass is still the most used technique all over the world and the laparoscopic approach has been preferred by surgeons with different approaches, propositions and techniques in performing the procedure. AIM: To report the surgical aspects of the systematization and results of the simplified laparoscopic gastric bypass (Brazilian technique). METHODS: Were included all patients undergoing this procedure from January 2001 to July 2014; were described and analyzed aspects of this technique, the systematization and complications associated with the procedure. RESULTS: A total of 12,000 patients (72% women) were included, with a mean age of 43 years (14-76) and a mean BMI of 44.5 (35-90 kg/m2). Mean total operative time was 72 minutes (36-270) and the mean hospital stay was 36 hours. There were 303 cases of gastrojejunostomy stenosis (2.5%), 370 patients had gastrointestinal bleeding (3%) with only one lap revision due to a enteroanastomosis bleeding and six revisions related to intestinal obstruction caused by impacted clots in the jejunojenunostomy. Blood transfusion was needed in 32 patients (0.3%); Petersen hernia was diagnosed in 18 (0.15%) and digestive fistula in 54 (0.45%), which led to reoperation in 43 of them (67%). The overall mortality was 0.1% (fistula with sepsis=8, pulmonary thromboembolism=3; intestinal obstruction associated with sepsis=1). CONCLUSION: The simplified laparoscopic gastric bypass is a feasible and safe option with low complication rate and easy reproducibility for education and training in bariatric surgery. .

RACIONAL: A obesidade é doença de prevalência crescente no mundo todo e a cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz para os graus mais severos. O bypass gástrico em Y-de-Roux ainda é a opção técnica mais utilizada no mundo e a via de acesso laparoscópica tornou-se rapidamente a opção preferencial dos cirurgiões, com diversas variações e proposições técnicas na execução do procedimento. OBJETIVO: Relatar os aspectos técnicos da sistematização cirúrgica e resultados do bypass gástrico laparoscópico simplificado (bypass brasileiro). MÉTODOS: Foram incluídos todos os pacientes submetidos a este procedimento entre janeiro de 2001 a julho de 2014. Foram descritos e analisados aspectos da sistematização técnica simplificada e as complicações associadas ao procedimento. RESULTADOS: No período, 12.000 pacientes (72% de mulheres) foram incluídos, com média de idade de 43 anos (14-76) e com IMC médio de 44,5 (35-90 kg/m2). O tempo operatório total médio foi de 72 minutos (36-270) e a permanência hospitalar média foi de 36 horas. Ocorreram 303 casos de estenose na gastroenteroanastomose (2,5%), 370 pacientes tiveram hemorragia digestiva (3%) com necessidade de reoperação de apenas um deles por sangramento da enteroanastomose e seis pacientes foram reoperados por obstrução na enteroanastomose causada por impactação de coágulos. Transfusão sanguínea foi necessária em 32 pacientes (0,3%); hérnia de Petersen foi diagnosticada em 18 (0,15%) e fístula digestiva em 54 (0,45%), o que levou à reoperação em 43 deles (67%). A mortalidade global foi de 0,1% (fístula com sepse=8; tromboembolismo pulmonar=3; obstrução intestinal com sepse associada=1). ...

Dilatação endoscópica de anastomose gastrojejunal após bypass gástrico / Endoscopic dilation of gastrojejunal anastomosis after gastric bypass

INTRODUÇÃO: Bypass gástrico em Y-de-Roux pode resultar em estenose de anastomose gastrojejunal. Não há protocolo de tratamento bem definido para essa complicação. OBJETIVO: Analisar os resultados da dilatação endoscópica em pacientes com estenose, através de revisão sistemática, incluindo complicações e taxa de sucesso. MÉTODOS: Foi realizada busca dos estudos relevantes publicados de 1988 a 2010 na base de dados do PubMed, sendo identificados 23 estudos para análise. Apenas os que descreviam o tratamento de estenose de anastomose após bypass gástrico em Y-de-Roux foram incluídos e relatos de caso que apresentavam menos de três pacientes foram excluídos. RESULTADOS: A idade média da população foi de 42,3 anos e o índice de massa corpórea pré-operatório médio foi de 48,8 kg/m². No total, 760 pacientes (81% feminino) foram submetidos a 1298 procedimentos, sendo realizadas 1,7 dilatações por paciente. Balões Through-the-scope foram utilizados em 16 estudos (69,5%) e dilatador de Savary-Gilliard em quatro. Apenas 2% dos pacientes necessitaram revisão cirúrgica após a dilatação; a taxa de complicações reportada foi de 2,5% (n=19). A taxa de sucesso anual foi maior que 98% nos anos 1992 a 2010, exceto por uma de 73% em 2004. Sete estudos relataram complicações, sendo perfuração a mais comum, relatada em 14 pacientes (1,82%), necessitando operação imediata em dois pacientes. Outras complicações foram também relatadas: um hematoma esofágico, uma lesão de Mallory-Weiss, um caso grave de náusea e vômito, e dois casos de dor abdominal importante. CONCLUSÃO: Tratamento endoscópico de estenose é seguro e eficaz; entretanto, mais estudos controlados randomizados devem ser realizados a fim de confirmar esses achados.

INTRODUCTION: Roux-en-Y gastric bypass may result in stenosis of the gastrojejunal anastomosis. There is currently no well-defined management protocol for this complication. AIM: Through systematic review, to analyze the results of endoscopic dilation in patients with stenosis, including complication and success rates. METHODS: The PubMed database was searched for relevant studies published each year from 1988 to 2010, and 23 studies were identified for analysis. Only papers describing the treatment of anastomotic stricture after Roux-en-Y gastric bypass were included, and case reports featuring less than three patients were excluded. RESULTS: The mean age of the trial populations was 42.3 years and mean preoperative body mass index was 48.8 kg/m². A total of 1,298 procedures were undertaken in 760 patients (81% female), performing 1.7 dilations per patient. Through-the-scope balloons were used in 16 studies (69.5%) and Savary-Gilliard bougies in four. Only 2% of patients required surgical revision after dilation; the reported complication rate was 2.5% (n=19). Annual success rate was greater than 98% each year from 1992 to 2010, except for a 73% success rate in 2004. Seven studies reported complications, being perforation the most common, reported in 14 patients (1.82%) and requiring immediate operation in two patients. Other complications were also reported: one esophageal hematoma, one Mallory-Weiss tear, one case of severe nausea and vomiting, and two cases of severe abdominal pain. CONCLUSION: Endoscopic treatment of stenosis is safe and effective; however, further high-quality randomized controlled trials should be conducted to confirm these findings.

Tratamento do cisto pilonidal por método aberto utilizando electrocauterizaçäo / Treatment of pilonidal sinus by opened method utilizing eletrocauterization

Foram tratados por novo procedimento técnico 51 pacientes com cisto pilonidal em fase crônica. Consiste em método cirúrgico aberto no qual se realiza resseçäo através de curetagem com bisturi elétrico, cuja extremidade apresenta a forma de alça. Todos os pacientes foram seguidos por período médio de 33,5 meses. Como vantagens destacam-se: a realizaçäo simultânea de exérese e hemostasia, a evoluçäo praticamente indolor, o curto período de internaçäo e o rápido retorno às atividades. Deve-se salientar o índice muito baixo de recidiva, tendo sido assinalada em apenas um caso (1,9%)